Approbations
Astuce
Cet onglet n'est visible que pour les prestataires agréés, enregistrés à l'INAMI.
Dans cet onglet du dossier d'un patient, vous gérez les approbations mutualité qui autorisent le traitement de ce patient.
Sophia fonctionne ici de deux façons possibles, selon que eAgreement est actif ou non pour ce patient.
Sans eAgreement
Attention
À partir de janvier 2027, cette façon de travailler ne sera plus possible : les approbations ne pourront alors plus être demandées que via eAgreement. L'eAgreement n'est pas encore actif pour vos patients ? Pensez à l'activer à temps dans Données de base.
L'eAgreement n'est pas actif ? Vous voyez alors un formulaire de saisie simple avec quatre blocs, un par type d'approbation :
- Pathologie E
- Pathologie Fa
- Pathologie Fb
- Situation pathologique
Chaque bloc comporte les mêmes champs : une date de début, une date de fin, une description, et un compteur affichant le nombre de séances utilisées. Les modifications sont enregistrées automatiquement.
Avec eAgreement
L'eAgreement est actif pour ce patient (voir l'onglet Données de base) ? Vous voyez alors à la place un tableau complet avec toutes les demandes eAgreement, récupérées directement auprès de l'INAMI.
Avant de pouvoir commencer
Sophia doit d'abord établir deux choses :
- Une relation thérapeutique avec le patient. Le patient n'a pas de numéro national ? Complétez d'abord ce champ dans Données de base. Aucune relation n'a encore été trouvée ? Sophia demande alors le numéro de carte eID (ou le numéro de carte ISI+, le cas échéant) du patient, puis vous cliquez sur Créer une relation thérapeutique.
- Un sexe pour le patient. Manquant ? Complétez ce champ sous Données de base, ou récupérez d'abord les Données eHealth du membre : le sexe est alors rempli automatiquement.
Les deux sont en ordre ? Le tableau des approbations apparaît alors, et Sophia le met automatiquement à jour dès que vous ouvrez l'onglet.
Les trois boutons en haut
- Demander : ouvre le formulaire pour demander un nouvel eAgreement. Voir Demander un eAgreement ci dessous.
- Consulter : demande le statut actuel de toutes les approbations auprès de l'INAMI. Ceci se passe en arrière plan et peut prendre un moment, vous le reconnaissez à une petite icône qui tourne à côté du bouton.
- Récupérer les messages : récupère les nouveaux messages de l'INAMI concernant ce patient.
Astuce
Ces trois boutons n'affichent pas de message distinct de réussite ou d'échec. Attendez que l'icône qui tourne disparaisse, puis vérifiez le tableau.
Lire le tableau
Par demande, vous voyez entre autres : le demandeur, le code pathologie, un numéro de référence, la date de création, la date de début et de fin, si la demande est clôturée, un compteur, si elle est liée à une ordonnance, le statut, et les messages éventuels.
Lié à l'ordonnance : une icône verte signifie que l'approbation est liée à une ordonnance. Cliquez sur cette icône pour retirer le lien (après confirmation). Une icône grise signifie qu'il n'y a pas de lien. Lier directement une approbation à une ordonnance n'est possible qu'à la création de la demande elle même, pas par la suite.
Statut : une coche verte signifie accordé, une croix rouge signifie refusé, une horloge orange signifie que la demande est encore en traitement, et un point d'interrogation orange signifie qu'une information supplémentaire est demandée.
Messages : cliquez sur l'icône enveloppe pour voir tous les messages de cette demande spécifique, avec l'heure et l'explication. En cas de refus, vous y trouvez la raison complète et lisible.
Accord immédiat ou traitement en cours ?
Le fait qu'une demande passe directement à "accordé", ou reste d'abord "en traitement" pendant un moment, est déterminé par l'INAMI lui même. Sophia n'a aucune influence là dessus.
- Traitements courants : les demandes simples qui remplissent toutes les conditions, par exemple la prolongation d'un traitement courant déjà en cours, sont généralement traitées automatiquement et immédiatement par l'INAMI.
- Traitements non courants : une demande pour une pathologie Fa, une pathologie Fb, ou une nouvelle situation pathologique est examinée manuellement par le médecin conseil de la mutualité. Cela peut prendre de quelques jours à plusieurs semaines. Pendant ce temps, le statut affiche l'horloge orange "en traitement".
Attention
L'INAMI demande des informations supplémentaires (point d'interrogation orange), et vous n'y répondez pas ? Après 6 mois sans réponse, la demande est automatiquement refusée.
Actions par demande
Selon le statut, vous pouvez :
- Prolonger : soumettre une nouvelle demande qui fait référence à une demande déjà accordée.
- Argumenter : fournir des informations supplémentaires lorsque l'INAMI en fait la demande.
- Compléter : finaliser une demande accordée.
- Annuler : possible uniquement pour le thérapeute qui a soumis la demande à l'origine. Ceci se passe immédiatement, sans confirmation.
Demander un eAgreement
Cliquez sur Demander (ou Prolonger, Argumenter ou Compléter) pour ouvrir le formulaire.
- Choisissez l'ordonnance. Sophia remplit alors automatiquement plusieurs champs, comme le nombre de séances et la date de début, sur base de cette ordonnance.
- Choisissez le code pathologie. Seuls les codes correspondant à l'ordonnance choisie sont affichés.
- Vérifiez le nombre de séances, la date de l'affection, et la date de début de l'accord.
- Ajoutez au moins une pièce jointe : un scan de l'ordonnance est obligatoire. Choisissez le type de pièce jointe, choisissez le document, et cliquez sur Ajouter la pièce jointe. Vous n'avez pas encore le document dans Sophia ? Téléversez d'abord ce document via Téléverser un nouveau fichier. Les types possibles sont : Ordonnance, Ordonnance précédente, Rapport fonctionnel, Rapport médical, Rapport kinésithérapeute, Justification CRA, Protocole scoliose, Rapport rhumatologie, Protocole radiologie, et Résultats MEVS. Le type réellement demandé ou utile dépend de la pathologie et de la situation.
- Complétez éventuellement des informations supplémentaires, et si nécessaire, liez une ordonnance précédente avec ses propres pièces jointes.
- Cliquez sur le bouton en bas pour soumettre la demande.
Attention
Sans au moins une pièce jointe (l'ordonnance), vous ne pouvez pas soumettre la demande. Le bouton reste désactivé jusque là.
Astuce
Ici aussi, vous n'obtenez pas de message distinct de réussite ou d'échec. Fermez la fenêtre, et vérifiez le tableau pour voir si votre demande apparaît.
Messages d'erreur possibles
Une demande est refusée, ou l'INAMI demande des informations supplémentaires ? Sophia affiche la raison exacte et lisible parmi les messages de cette demande (voir Messages ci dessus). Quelques raisons courantes :
En cas de refus :
- L'ordonnance date de plus de 2 mois.
- Un accord est déjà en cours pour la même pathologie (ou une pathologie similaire).
- Le patient ne remplit pas une condition d'âge liée à la pathologie.
- L'affection ne figure pas sur la liste des pathologies graves reconnues.
- Les informations dans les pièces jointes ne correspondent pas aux informations de la demande.
Lors d'une demande d'informations supplémentaires :
- Il manque une signature ou une date sur une pièce jointe.
- L'INAMI demande un rapport médical actuel et détaillé, ou une évaluation fonctionnelle.
- L'INAMI demande un protocole spécifique, par exemple pour la scoliose (avec l'angle de courbure) ou pour le lymphœdème (avec la périmétrie).
Astuce
Ce ne sont que des exemples. L'INAMI peut également communiquer d'autres raisons, plus spécifiques, selon la pathologie.